ろぜっとの夢

毎日「デコジロウ」で遊んではいるがこう見えても、実は介護支援専門員だったのだ

よく見りゃ、介護関係の情報は入ってきている…という罠…

在宅医療・介護連携を推進するためのハンドブックを厚労省作成
「在宅医療・介護連携のための市町村ハンドブック」の公表について（12／25）《厚生労働省》

■発信元：厚生労働省 老健局 振興課
■カテゴリ：介護保険 医療制度改革 医療提供体制
■提供：厚生政策情報センター

ポイントは
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●在宅医療・介護連携を推進するためのハンドブックを厚労省と国立長寿医療研究センターが作成
○市町村で、介護保険担当課が中心となり、関係機関との連携や在宅医療・介護連携推進協議会の開催などに尽力を
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　厚生労働省は12月25日に、介護保険最新情報Vol.349を公表した。今回は、同日付の事務連絡「『在宅医療・介護連携のための市町村ハンドブック』の公表について」を掲載している。

　このハンドブックは、厚労省と国立長寿医療研究センターが作成したもので、平成23・24年度の在宅医療連携拠点事業で得られた知見と、日医等の有識者の助言をベースにしている。

　ハンドブックの構成は、（1）在宅医療・介護連携の必要性(p7～p8参照)（2）在宅医療・介護連携の進め方(p9～p16参照)（3）具体的取組み(p17～p44参照)（4）今後に向けて(p45～p47参照)―の4部からなっている。

　このうち（2）の進め方では「市町村の人口、地勢、医療・介護資源、これまでの取組み等に応じて、施策が変わってくる」ことを確認(p9参照)。そのうえで、【担当組織の決定】→【関係機関への協力依頼等】→【在宅医療・介護連携推進協議会等の設置】→【課題の抽出、解決策の検討】→【年間事業計画の策定、実施、修正】→【次年度の予算確保】→【都道府県、保健所等との連携、情報共有】という標準的フローチャートを示している(p10参照)。

　中でも、【課題の抽出、解決策の検討】では、（i）地域包括ケアシステムを構築する組織図の作成（ii）医療・介護資源の把握および可視化（iii）地域住民のニーズ調査―を行うよう求めている。

　また【担当組織】については、地域包括ケアシステムの体制構築で中心的な役割を担う「介護保険担当課」を軸に、関係部局（健康関係、国保）が十分に連携するよう要請している(p12～p14参照)。

　一方（3）の具体的取組みとしては、次のような項目があげられている。

（a）市町村当局、医師会、看護協会、介護関係職種の参加する「在宅医療・介護連携推進協議会」の設置と開催(p18～p22参照)

（b）地域を包括した医療・介護資源（訪問診療をしている診療所や、在支診・病、訪問看護ステーション、居宅介護サービス事業所、後方支援病院など）のマップ・リストを作成して、地域の実情を把握するとともに、課題抽出を行う(p23～p25参照)

（c）在宅医療・介護連携の必要性や、実際の技法、多職種連携の実際、各種手続きなど、関係職種が業務を進めるうえで必要な事項を講義やグループワーク、訪問診療等への同行などを通じて学ぶ研修の実施(p26～p29参照)

（d）24時間365日の在宅医療・介護提供を可能とするために「主治医・副主治医制等のコーディネート等をはじめとする療養支援調整」の仕組みの市町村レベルでの面的実施(p30～p34参照)

（e）地域包括支援センター・ケアマネを対象にした支援の実施(p35～p36参照)

（f）地域連携パスの作成、地域の在宅医療・介護関係者の連絡様式や方法の統一などにより、効率的な情報共有(p37～p38参照)

（g）地域住民への普及・啓発(p39～p40参照)

（h）年間事業計画の策定(p41～p44参照)

＜参照＞
国立長寿医療研究センター

つまりなんだな…市町村は、ちゃんと把握して上手に使えよ…という話か？

確かにね、あんまし…市町村と連携とか、包括的支援とか…
声高にのたまっている割に実際のところ、どうなのよ？って感じで…
それはそれで、どうぞご自由に。
私たちは私たちのやりやすいように進めていますから…的な感じを受けていた。（今の私の頭ん中）

例えば～…
認知症のおじいちゃんが踏切に入って行っちゃって電車にはねられ、
遺族が損害賠償を、JRから請求されているって話。

そういう痛ましい事故が包括的支援で防げるのか？って話。

無理。

要するに、何も変わりゃしない。

単に包括とか保険者である市町村の監視の目が入るだけ…みたいになってないか？

もし、具体的に言葉に出さなくても、個々のケアマネの腹の中に、そんなイメージがあれば…
そりゃ、包括だの厚労省だのが必死こいたって…進めるのは大変だろうなぁ

交換条件的に、現任のケアマネの資格を国家資格として認めちゃえ！って事にはならんのね…

…あんたの立場も認めてやっから、こっちのやり方にも協力してくれよ…って

ならないんだよねぇ～…頭、かったいよねぇ～～

ケアマネさんたち、みんないっそがしいんだよ。（私を除く）

30人の利用者がいるとして、一人にかかる時間を8時間としたら、休みがない。
もっと減らして5時間ちょいにすれば…一般的な月20日勤務ですむ。
が…
実際どう？利用者一人あたり5時間で可能な仕事？

まず最初は絶対無理。

受け入れを決めて、基本状況をお聞きし、アセスメントをさせていただいてプランを作る。
これだけで丸々2日はかかると思って良い。
アセスメントって、ご本人と会って状況をお聞きして、確認させていただいたりするだけじゃない。
それをアセスメント表に落としていく。
これがプランの基礎となるので、ここがとっても大事。で、とっても時間かかる（泣）

大事な部分だから～時間かけるのも当然なんだけどねぇ…。

そこからケアプランなるものを作る。
プラン作るにあたっても、担当者会議とかに掛けて練り上げていく。

実際はプランができれば、後はそれほど困難じゃないけど。

なんだかんだで…2日間はかかってしまうと思っていた方が良い。

そしたら他の利用者どうなる？

毎月のモニタリング、お宅に訪問してお話をお聞きするのは高々1時間程度だけど。
それを支援経過、モニタリング表に落とすのも、大事な作業なので、時間かける。

モニタリング日程調整から始まり、記録終了まで4時間でこなしていたところを
2時間でちゃちゃっとやらなきゃいけないのだ！
そりゃ、仕事も雑にならざるを得ないってわかるでしょ？

なんて言い訳に過ぎないのかもしれないけど…

制度を回していく時、実際のそういう時間の流れとか、ちゃんと考慮されているのか、
仕事内容までみて決めてくれているのか、
介護支援専門員って適当な資格を与えて、難しい仕事を押し付けられているのではないか？

現実は、もっと利用者主体、自立支援のプランを、
　アセスメントの重要性をケアマネに学ばせる必要がある…など
　ますます厳しくなっている。

そんな疑念が生じてしまうのだよ…田村君（厚労相）、君にはわかるまい。